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•  > Die Situation des Übergewichts in Deutschland

Prof. Dr. med. Karl Huth, Frankfurt/M.

1. Epidemiologie

Bereits die Definition von Übergewicht ist nicht unproblematisch. So ergab die Nurses Health Study aus dem Jahre 1995 (Willet und Mitarbeiter), daß ein Anstieg des Körpermassenindex (Body-Mass-Index) von unter 21 auf 21-22,9 kg/m2 bei über 115.000 Frauen im Alter zwischen 30 und 55 Jahren zu einer Zunahme des Risikos einer koronaren Herzkrankheit um das 1,2fache führte; ein BMI von 25-28,9 sogar auf das 2,08fache. Desgleichen war eine Zunahme des Körpergewichts nach dem 18. Lebensjahr mit einem erhöhten Risiko verbunden. Diese Erkenntnis der letzten Zeit entspricht etwa dem Begriff des Idealgewichts nach Broca und der Feststellung, daß Frauen die beste Lebenserwartung haben, wenn sie weniger als 15 % unter dem Broca-Index wiegen. Tatsächlich findet sich dieses Körpergewicht nur bei etwa 10 % der erwachsenen Einwohner Hessens. Bezeichnet man diejenigen Personen als übergewichtig, die mehr als 15 % über Broca wiegen, so waren bereits 1970 bis 1973 in Hessen 47 % der Männer und 55 % der Frauen im Alter von 35 bis 65 Jahren übergewichtig. Geht man dagegen davon aus, daß Adipositas erst dann anzunehmen ist, wenn der Körpermassenindex höher als 30 kg/m2 beträgt, dann sind in der Bundesrepublik Deutschland zwischen 15 und 18 % der Erwachsenen adipös. Etwa 30 % weisen einen Körpermassenindex von 25-30 kg/m2 auf, also ein Gewicht, das als übergewichtig gewertet wird. Nach dem Ernährungsbericht des Jahres 1992 waren immerhin 74,9 % aller 55-64jährigen in Deutschland übergewichtig und 21,8 % adipös. Eine massive Adipositas mit einem BMI von mehr als 40 fand sich selten, nämlich in 0,4 % der Fälle.

Die Häufigkeit der Adipositas nimmt in der Regel bis zum 60. Lebensjahr zu und beginnt bei Männern früher als bei Frauen. Frauen zeigten nach dem 44. Lebensjahr einen stärkeren Gewichtsanstieg.Obwohl die gefährlichen Folgen der Adipositas weithin bekannt sind, hat der Anteil der Übergewichtigen in unserer Bevölkerung in den letzten Jahren weiter zugenommen.

2. Genetische Aspekte

Familiäre Belastungen sind bei der Adipositas eindeutig vorhanden. Etwa 70 % der Eltern von Übergewichtigen sind ebenfalls fettleibig. Nur 9 % der Kinder normalgewichtiger Eltern weisen Übergewicht auf.Die Zwillingsforschung hat gezeigt, daß Adipositas mehr von der Anlage als von der Umwelt abhängt. Der genetische Anteil wird allerdings unterschiedlich gewichtet, nämlich zwischen 20 und 70 %.

In letzter Zeit konnte auch beim Menschen ein Gen isoliert werden, das die Masse des Körperfetts steuert. Dieses Obesitas-Gen kodiert für den Mediator (Botenstoff) Leptin, der in den Adipozyten (Fettzellen) gebildet wird und das ZNS über die Größe der Fettspeicher informiert. Auch der Rezeptor für Leptin konnte identifiziert werden. Beim Menschen fand sich bei Adipösen eine Vermehrung des Leptins im Blut, die bei Gewichtsreduktion abnimmt. Interessanterweise ist es die Fettmasse, aber nicht die regionale Fettverteilung gemessen an der Waist-to-Hip-Ratio - dem Verhältnis von Taillen- zu Hüftumfang -, die zum Leptin korreliert. Dementsprechend ist die Frage offen, ob Leptin das Bindeglied zwischen Adipositas und Insulinresistenz ist.

3. Soziokulturelle Hintergründe

Das Körpergewicht hängt von der sozialen Schicht und dem Bildungsstand ab. Übergewicht ist bei Personen von geringerem sozialen Ansehen und Bildungsgrad besonders verbreitet. Bei feinen Damen ist eine Adipositas verpönt; dementsprechend ist der Anteil von adipösen Frauen, die abnehmen wollen, mehrfach so hoch wie der der Männer. Die soziale Bedeutung der Adipositas ist auch im Hinblick auf die Fettverteilung erkennbar. So ergab eine Studie von Brech und Mitarbeitern, daß Frauen mit männlicher Adipositas an einer kaum beeinflußbaren Infertilität (Unfruchtbarkeit) leiden, während Gewichtsreduktion bei weiblicher Adipositas in vielen Fällen zur Schwangerschaft führte.Bei Männern ist der Anteil adipöser Personen unter den Exrauchern besonders hoch.

Die Reduktion der körperlichen Aktivität spielt bei der Entwicklung der Adipositas ebenfalls eine Rolle. Schulkinder nehmen besonders häufig im Winter zu. Körperliche Schwerstarbeit wird heute in der Bundesrepublik nur noch von 2 % der Einwohner verrichtet.Eine weitere Erklärung für die Zunahme der Adipositas ist die höhere Lebenserwartung der Bevölkerung. Der alte Mensch paßt sich häufig nur allmählich an den reduzierten Energiebedarf an.

Übergewichtige Personen haben nicht selten Minderwertigkeitskomplexe und reagieren auf Streß mit gesteigerter Nahrungsaufnahme. Essen wird überbewertet und häufig an veränderte Umgebungssituationen nur schlecht angepaßt.In anderen Kulturen ist die Beurteilung der Übergewichtigkeit anders als bei uns. So findet man in islamischen Ländern wie der Türkei und Saudi-Arabien häufig Frauen mit einer erheblichen Leibesfülle, da diese dem Schönheitsideal entspricht. Auch bei Männern in der Dritten Welt ist Adipositas häufig ein erstrebenswertes Statussymbol, das den vorhandenen Wohlstand dokumentiert.

4. Kosten der Adipositas

Im Jahre 1990 sind in Deutschland 660 Millionen DM an Kosten für die Adipositas ermittelt worden, davon 332 Millionen direkte Kosten, 200 Millionen für ambulante Behandlung, 1 Million für Arzneimittel, 69 Millionen für stationäre Behandlung und 62 Millionen für Kuren. Geht man allerdings davon aus, daß Übergewicht und seine Folgen 7 % der gesamten Kosten der Gesundheitsausgaben verursachen, dann liegen die mittelbaren Kosten der Adipositas bei 24,5 Milliarden DM in Deutschland, wobei diese Zahl von den Kosten aller ernährungsabhängigen Krankheiten, nämlich 32,9 Milliarden, wesentlich übertroffen wird. In den Vereinigten Staaten wurde errechnet, daß für Diätprogramme Adipöser mehrere Milliarden Dollar jährlich ausgegeben werden.

Zu den mittelbaren Folgeerkrankungen des Übergewichts zählen nicht nur Arteriosklerose und ihre Manifestationen wie Herzinfarkt, Schlaganfall und periphere arterielle Verschlußkrankheit, sondern auch Diabetes mellitus, Hypertonie (Bluthochdruck), degenerative Gelenkerkrankungen und außerordentlich häufige Neoplasien (Tumoren) wie Mamma-, Uterus-, Kolon- und Prostatakarzinom. Im Krankenhaus ist der Anteil der erheblich Adipösen geringer als in der Durchschnittsbevölkerung, da sich hier besonders pflegebedürftige Patienten finden, die häufig Endzustände, manchmal im Sinne einer kardialen oder onkologischen Kachexie, d. h. einer Auszehrung aufgrund von Herz- oder Krebsleiden aufweisen.

5. Ansätze zur Vermeidung und Therapie des Übergewichts

Zur Adipositas-Prävention müssen heute eine Reduktionsdiät, das Erlernen verhaltenstherapeutischer Kontrollstrategien und eine Steigerung der körperlichen Aktivität herangezogen werden (Ellrott und Pudel). Diese Maßnahmen sollten bereits im Kindesalter beginnen, um ein vernünftiges Eßverhalten einzuüben. Das Erlernen von Ausdauersportarten wie Fahrradfahren, Schwimmen und Skilaufen ist bei Kindern leichter möglich als bei Erwachsenen. Sport verbessert die Insulinwirksamkeit und erhöht das HDL-Cholesterin.

Die Zusammensetzung der Kost spielt eine wesentliche Rolle. In erster Linie kommt es darauf an, den Fettgehalt unserer Nahrung von den heute üblichen ca. 40 auf 30 % zu senken. Alkohol, der bei Erwachsenen durchschnittlich 8 % der aufgenommenen Energie ausmacht, ist an der Entstehung der Adipositas wesentlich beteiligt. Um die Energiedichte der Kost zu senken, sollten statt den bisher üblichen 20 g mehr als 30 g Ballaststoffe täglich gegessen werden. Dadurch wird die Kauarbeit größer, die Magenfüllung erhöht und die Magenentleerung verzögert. Ferner führen wasserlösliche Ballaststoffe wie Guar und Pektin zu einer Abnahme des Insulinbedarfs. Auch der günstige Einfluß auf die Obstipation ist in Zusammenhang mit Reduktionsdiäten von Bedeutung.Nach der Metaanalyse von Goldstein und Mitarbeitern besteht kein Zweifel, daß auch eine mäßige Gewichtsreduktion von etwa 10 % die adipositasassoziierten Komplikationen günstig beeinflußt.

Nur dann, wenn die genannten Maßnahmen ohne nennenswerten Erfolg bleiben, sind eine medikamentöse Unterstützung der Kontrolle des Körpergewichts, zum Beispiel durch Dexfenfluramin, oder auch chirurgische Maßnahmen wie der sogenannte Gastric Banding zu erwägen.

LITERATUR:
WILLET, W.C. et al.: Weight, weight change and coronary heart disease in woman: risk within the "normal" weight range. In: JAMA, 8, 273 S. 461-465, 1995
BRECH, W. u.a.: Einfluß der Waist-Hip-Ratio auf hormonelle und metabolische Faktoren der Adipositas. Dt.Ges.Gyn.u.Geb.Hilfe (Hrsg.), 49. Kongreß, 9.-12. Sept. 1992
HUTH, K.: Überernährung und Fettleibigkeit. In: Ernährung, Diätetik und Lebensmittelrecht. S. 160-166, Quelle & Meyer, Heidelberg, Wiesbaden 1989
KOHLMEIER, L. u.a.: Ernährungsabhängige Krankheiten und ihre Kosten. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit (Hrsg.), Band 27, S. 147-149
ELLROTT, TH.; PUDEL, V.: Perspektiven der Adipositastherapie. In: Akt.Ern.-Med. 21, S. 73-80, 1996
GOLDSTEIN, D.J.: Beneficial health effects of modest weight loss. In: Internat. Journal of Obesity 16, S. 397-415, 1992